Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Layout KOSMETIK Einverständniserklärung ZOI Concepts KOSMETIK Einverständniserklärung ZOI Concepts Vor JEDER ZOI Behandlung bitte erneut auszufüllen! Vereinbarung zwischen LayoutName *VornameNachnameGeburtstagTT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/JJJJ202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse *Straße *Ort *PLZ *Beruf Handwerk/ TechnikKaufmännisch / VerwaltungSozial/ Pflege Kunst / FreiberuflichStudiumSonstigeKörperbereichGesichtHals und Dekolletékomplett Gesicht, Hals und Dekolleté Bitte ankreuzen für „,ja": Es besteht keine Schwangerschaft.Es besteht keine Schwangerschaft.Ich befinde mich nicht in Stillzeit.Ich befinde mich nicht in Stillzeit.Ich habe keine Erkrankung. Ich habe keine Erkrankung. Erkrankung - Falls doch - bitte benennen:bitte benennen dein ErkrankungHast du schon einmal auf bestimmte Produkte oder Inhaltsstoffe mit Hautreizungen und/oder Allergien reagiert? *JANEINIch nehme keine:systemisch wirkende Akne-Präparatekortison (oral als auch lokal im Behandlungsbereich)Antibiotika (oral als auch lokal im Behandlungsbereich)ImmunsuppressivaFalls doch - welche:4 Wochen vor der ZOI Behandlung habe ich keine Medikamente aus der folgenden Gruppe eingenommen:Falls doch - welche:4 Wochen vor der ZOI Behandlung habe ich keine Medikamente aus der folgendenIch bin infektfrei und es besteht keine akute entzündliche oder fiebrige Reaktion im Körper.Ich bin infektfrei und es besteht keine akute entzündliche oder fiebrige Reaktion im Körper.SELECTIONSIch befinde mich aktuell in keiner chemotherapeutischen Behandlung oder Strahlentherapie bzw. diese ist seit mindestens drei Monaten abgeschlossen.Ich habe kein Diabetes bzw. bin medikamentös eingestellt mit unauffälligen Werten.Es sind mir keine dermalen Auffälligkeiten (2.B. eitrige Akne, Fibrome, aktinische Keratose, Neigung zu Keloiden) im Behandlungsbereich bekannt.Keine dermalen Auffälligkeiten - Falls doch - welche:Es sind mir keine dermalen Auffälligkeiten (2.B. eitrige Akne, Fibrome, aktinische Keratose, Neigung zu Keloiden) im Behandlungsbereich bekannt.SELECTIONSEs bestand im Behandlungsbereich in den letzten zwei Wochen keine starke Rötung oder Reizung der Haut z.B. durch übermäßige UV-Strahlung oder mechanische Belastung.Eine etwaige Permanent Make-up Behandlung, Laserbehandlung, invasive kosmetische Behandlung (z.B. Unterspritzung., Mesotherapie), chemisches Intensivpeeling oder minimal-invasive Behandlung (z.B. Plasma) liegt mindestens vier Wochen zurück.Es bestehen keine Narben im Behandlungsbereich oder diese sind vollständig abgeheilt und nicht fibromatos.Es ist bei mir keine bestehende Herpes Simplex / Herpes Zoster Infektion bekannt (aktiv oder inaktiv).Ich habe keine Gefäßerkrankung im Behandlungsbereich wie z.B Couperose oder RosazeaIst das deine erste Kosmetikanwendung?Ist das dein erster ZOI Besuch?Was ist dein Ziel von der heutigen Behandlung? LayoutOrt, Datum *Unterschrift Kundin/ KundeClear SignatureDIESER TEIL WIRD VON UNS AUSGEFÜLLTBehandler/in/Masseur/inBehandlungBehandlung auswählenZOI Signature TreatmentProFacial TreatmentIntense Purifying TreatmentFruit Peel TreatmentCellular Recreation TreatmentAdvanced Bio Lifting Face TreatmentMicroneedling TreatmentCarbonlaser TreatmentExpress Power Lift for MenLash LiftingBrow LiftingLash & Brow Lifting KombiFrecklesLip BlushPowderbrows / OmbrébrowsManikürePediküreBehandlungsdauer (minutes)einreichen